診療予約フォーム
こちらのフォームはICL予約専用となります。

  • 01
  • 02
  • 03
  • 予約項目入力
  • 予約項目確認
  • 完了
検診の種類必須
クリニック必須
お名前必須
フリガナ必須
E-mail必須
電話番号必須
生年月日必須
コンタクトレンズの有無必須
 
※診察前にソフトコンタクトレンズは3日間、ハードコンタクトレンズは1週間ご使用を中止して頂いております。
予約希望日必須
[草加本院]

[東京]

[蕨院]

[福島院]
  • 第1希望

  • 第2希望

  • 第3希望

  • 最終受付時間は、各院の診療終了の2時間前となります。
  • ドクターの都合によりご希望に合わない場合もございます。予めご了承ください。
  • 第1~第3までのご希望日は重ならない様、お願いいたします。
  • 検査と診察など所要時間は約2時間です。
備考

■ICLお友達紹介割2万円OFF対象の場合は、以下にご記入をお願いします。

紹介者名(お友達名)
電話番号(お友達の番号)
生年月日(お友達の誕生日)

ICL(アイシーエル)に関する
疑問や不安など、
何でもお気軽にご相談ください。

診察・相談のご予約

0120-313-916

<受付時間>午前 10:00~14:00 午後 15:00~18:30
※日曜日 9:30~13:00 ※火曜日・土曜日は休診日となります。